新人ケアマネージャー必見!ケアプランの作成手順とコツをベテランケアマネが大公開!|訪問介護の基礎知識 

無料メルマガ登録

ケアマネージャーさんの中には流れ作業のようにケアプランを作っている方も多いのではないでしょうか。
実際私の周りでも長期、短期目標の項目を未だに同じ文言で作られている方もちらほら見かけられます。

ケアプランによって利用者さんの生活状況、生活サイクルは大きく変わる大きな責任ある仕事であることを再認識してもらいたいと思いますので、利用者さんのニーズだけでなく、今後の保険者のニーズも取り入れたケアプランを作成するポイントをまとめてみました。

(2017年1月時点)

ケアプラン作成の流れ|訪問介護の基礎知識 

まず、利用者さんと面談を行い、現時点のニーズや、将来に起こるであろう問題を分析していきます。利用者さんの言葉からだけでなく、家屋の状況、ご家族の状況などにも目を向け、表には見えていない部分も推測、把握しプランを組むことが重要です。
利用者様の希望がそのままニーズというわけでは決してありません。健康状態、ADL、IADL、認知、コミュニケーション能力、社会との関わり等、様々な方向から分析して下さい。

ケアプランの案ができたら、サービス事業者と連絡調整を取り、仮のケアプランを作成します。そのプランを持って利用者さんと再度面談を行い、了解して頂くまでプランを調整、修正し完成させます。

面談で利用者さんの情報を上手に聞き出すコツ

面談の際、利用者さんから情報をうまく聞き出せない、聞き辛いことがある、と思っているケアマネージャーも多いと思います。

アセスメントで標準項目を聞き取れたからといって、それだけでアセスメントできたわけではないし、ニーズが掴めるわけでもありません。「この利用者さんはどんな人?」「どんな生活を送ってきた?」「どんな歴史がある?」もっと知りたい!という気持ちを持って、些細な仕草や表情に気を配りながら、その方に関心を持って聞き取り、全体像を掴むことが大切です。

また、ケアマネージャーとして確認しておかなければならない、家族構成や経済状況、持ち家か否かなどは、聞き辛いと思いますが、こうした情報は重要事項説明書に従って初回訪問の時に質問すればほとんどの方が教えてくれます。
個人情報に関わることであっても、正当な目的があって聞いているとわかれば答えてくれるものです。

国が求めているケアプランとは

近年、国がケアプランの内容に求めているものは変化しつつあります。現在は、やはり地域包括ケアを推奨しているので、ケアプランに広い見地からのフォーマル・インフォーマル、自助・共助・公助のあらゆるシステムをこれまで以上に適切に組み合わせるプランが求められています。
介護保険外のサービスも積極的に利用し、利用者様の残存能力をフルに発揮できるような環境を整え、生活を支えていくプランを作成することが必要とされてきています。

ケアプランを作成する上で注意すべきポイント

保険者からの指導でよく耳にすることを挙げますと、まず、生活援助において、ご夫婦2人共が要介護者である場合の「夫婦按分」です。

特に「掃除」の場合に問題が発生することが多々あります。解釈の仕方も保険者によって異なりますので、訪問介護事業所に迷惑が掛からないよう、保険者に確認を取ってからプランを作成するようにしましょう。

また、日中独居の利用者さんの場合も保険者によって制約が異なりますので、注意しましょう。「同居」という定義も異なる場合が多いです。

利用者さんの経済状況により、加算の少ないサービス事業所を選択することも重要です。現在は特定事業所加算や処遇改善加算の関係で、事業所によって10%以上の利用料の差が生じてしまいます。

ケアプランは利用者様の生活を決める重要なものです。

ケアプランは重要なものですが、決められた正解はありません。ケアマネージャーさんによって作成するプランは様々です。利用者さんとの相性もあると思います。
しかし、利用者さんの生活を良くしたい、安心で快適な生活をして頂きたい、残存能力を生かして少しでも長く住み慣れたご自宅、地域で暮らして頂きたいという気持ちを持って保険者のルールに従ってプランを作成すればきっと成功するはずです。

現在はケアマネ廃止論も国会で話題になっていますが、しっかりとした信念を持ったケアマネージャーさんが増えれば今後も更に必要な存在になってくるはずです。

 

 

writer
kaori

商社OLから訪問介護の世界に転職。ヘルパーステーションにてサービス提供責任者として勤務し、介護福祉士、ケアマネ、福祉用具専門相談員の資格を取得。

居宅サービス計画書(ケアプラン)|訪問介護の基礎知識

2016.06.07

無料メルマガ登録

【無料公開中】人気記事を資料にまとめました!

資料ダウンロード「感染予防」