居宅サービス計画書(ケアプラン)|訪問介護の基礎知識

ケアマネージャーが作成する「居宅サービス計画書」。

介護サービスを提供するうえで基礎となるものです。

居宅サービス計画書は、どのように作成され、サービス提供を行う事業所(訪問介護など)と、どのような関係があるのか、解説します。

(2016年6月時点)

 

1.居宅サービス計画書(ケアプラン)とは

居宅サービス計画書(ケアプラン)とは、介護認定を受けたあと、実際にサービスを利用するために作成されるものです。

利用者や家族の希望にあった介護サービスが行われるように、利用者の病気や生活環境を考慮し、目標を定め、目標が達成されるよう、介護サービスの種類とサービス内容を定めた内容になっています。
居宅サービス計画書は、利用者が作成することもできますが、主に介護支援専門員(ケアマネージャー)が作成します。

介護支援専門員(ケアマネージャー)の資格情報|訪問介護に役立つ資格

2016.06.07

2.居宅サービス計画書はどのように作成されるの?

居宅サービス計画書(ケアプラン)を作成するには、いくつかのプロセスを経て作成されます。
まずは、ケアマネージャーが利用者の日常生活や能力、どのような生活課題があるのかを把握します。

その後、「居宅サービス計画書の原案」を作成し、「サービス担当者会議」を開き、作成された「居宅サービス計画書の原案」を検討します。この「サービス担当者会議」には、担当するサービス事業者も参加し、実際に行うケアの内容について、協議します。
「サービス担当者会議」で検討された後、「居宅サービス計画書」が作成され、利用者、担当するサービス事業者へ交付されます。

3.訪問介護にどんな関係があるの?

「居宅サービス計画書」は、サービス提供の基礎となるものです。

訪問介護事業所は、「居宅サービス計画書」が交付されると、そこに記載されている目標やサービス内容に基づいて、「介護計画書」を作成します。
ですので、訪問介護をする上で、ケア計画の基礎となるものが、「居宅サービス計画書」になりますので、訪問介護に深く関係のあるものになります。

また、「居宅サービス計画書」には、週間予定表も含まれていますので、自分の訪問介護事業所がケアする時間以外の日に、どのようなサービスを利用しているのか、利用者が利用しているサービス全体を知ることができます。

4.居宅サービス計画書で、利用者の生活が変わる?

居宅サービス計画書は、サービス提供の基礎になるということは、話をしてきました。

ですので、どのような計画書を作成するのか(どのようなサービスをどのような内容で利用するのか)によって、利用者の生活は大きく変わってきます。
訪問介護のケアの中で、気づく利用者の変化に伴い、居宅サービス計画書を変更したほうがよいと判断した場合には、ケアマネージャーへその旨を報告し、「サービス担当者会議」の開催を提案してください。

ケアマネージャーは月1回しか訪問していません。

日頃の変化がわかるのは訪問看護と訪問介護に携わるスタッフしかいない、といっても過言ではありません。

利用者の生活を大きく左右する計画書ですので、利用者さんの変化に気づいたり、プランに変更が必要なときには、ケアマネージャーへすぐに伝えてるようにしましょう。

 

<まとめ>利用者の生活を支えるには、連携が大事

居宅サービス計画書を作成する、ケアマネージャーは、利用者の生活を支える「司令塔」とも言える立場の職種です。

そのため、常に連携をし、情報交換をすることが利用者のためになります。

訪問介護員によっては、ケアマネージャーは偉い人だから、気軽に連絡できないと思っている人もいるようですが、同じ利用者の在宅を支えるチームなのですから、そのようなことは思わず、必要な時は連絡をすることを心がけましょう。

 

writer
もりぞう

福祉系学校を卒業し、11年医療ソーシャルワーカーとして医療機関に勤務。その後、一生を通じた支援をしたいと思い、介護支援専門員へ転身。
現在34歳。東京都渋谷区の居宅介護支援事業所の管理者・ケアマネージャーとして在宅介護の相談・支援を行っている。

保有資格:社会福祉士、精神保健福祉士、介護支援専門員

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