在宅サービスと病院・介護施設の連携の「現状と課題」|在宅医療・訪問介護の基礎知識

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昨今在宅のサービス事業所と、病院・介護施設との連携を強化する風潮にあります。

そのために、厚生労働省は連携に対する対価・報酬がついたという動きもあり、徐々に連携が進んできています。

病院・介護施設との連携がどのような現状か、課題も含めて解説します。

(2016年8月時点)

1. 病院との連携の必要性|在宅医療・訪問介護の基礎知識

在宅でサービス提供を行っている私たちは、在宅の介護事業所とだけ連携をしていれば良いわけではありません。
私たちがサービス提供を行っている利用者は、何かしらの病気をお持ちですので、その方の患っている病気に合わせてケアを行うためには、病院と連携をとる必要があります。

例えば、訪問介護で調理のケアを行っている利用者が、高血圧があり、塩分の制限が必要な病態だったとします。
このような場合、病院と連携をしなければ塩分制限が必要ということもわかりません。
このように病院との連携はとても大切です。

2. 介護施設との連携の必要性

在宅介護をしていると、本人の疲労や家族の疲労により、ショートステイや施設入所という選択をされる方がいます。
その場合、私たちは自宅での生活の様子や性格、好きなことなど、本人のケアに必要なことを、利用する施設に情報提供する必要があります。

これは、施設での生活が自宅と同じように始められるためには、とても大切なことです。
自宅と同じような介護方法で介護を受けられれば利用者の負担も少ないですし、性格や好きなことなどを施設職員が把握しておけば、コミュニケーションを円滑にする材料になります。

また施設から退所する際にも、連携をとって施設でどのようなケアを行っていたのかを知ることにより、利用者が戸惑うことがなく在宅生活を開始することができます。

3. 病院・介護施設の連携の現状

今現在の連携の状況はどうなっているでしょうか?皆さんは日頃、病院や施設と連携をとっていらっしゃいますか?

病院との連携については、病院としても在宅の事業所と積極的に連携を取ろうというところが増えているように思います。

例えば、病院での勉強会に在宅の事業所も誘っていただけたりと、顔が見える連携を取ろうとしてくれています。このような勉強会で日頃お世話になっている医師とご挨拶をしておくと、今後の連携がよりスムーズに行えるでしょう。

施設の連携については、退所時にカンファレンスを開いてくれる施設も多くなりましたが、まだまだ少ないような気がします。
私たちが積極的に連絡をし、連携をとる必要がある状況だと思います。

4. 病院・介護施設の連携の課題

病院との連携については、厚生労働省からも病院に連携を取るようにという通達が出ていることもあり、以前より連携がとりやすくなっていると思います。

ただ病院の先生によっては、退院時のカンファレンスに参加してくださらない方もいます。
先日、今後自宅に往診してくださる先生が、入院中の病院に足を運んでくれ、カンファレンスに参加してくださったのに、病院の主治医は参加してくださらなかったという経験をしました。
連携を必要ないと考えている先生もいらっしゃるようですので、連携の必要性を理解してもらう働きかけは、今後も必要だと感じています。

介護施設においても、退院時のカンファレンスが行われない場合も多くありますので、こちらも連携がより取れる体制づくりが必要だと感じています。

<まとめ> 連携の体制は整ってきたが、まだまだ課題は多い

昔は、病院は病院、施設は施設という形で、連携を取るということも見られませんでした。私たち在宅サービス事業所が、病院・施設に行くと冷たくあしらわれたこともありました。

しかし、ここ最近は、冷たくあしらわれることも少なくなり、連携がとりやすくなっています。お互いの仕事を理解し、利用者のために連携が取りやすい体制を整えるためにも、私たち在宅サービス側も積極的に連携を取っていきましょう。

また、連携をするときには、お互いの立場(仕事内容は仕事の忙しさなど)を理解したうえで、連携を取っていくとうまくいきます。
利用者と同じで連携をする場合においても、相手の立場になって考える姿勢が大切です。

writer
もりぞう

福祉系学校を卒業し、11年医療ソーシャルワーカーとして医療機関に勤務。その後、一生を通じた支援をしたいと思い、介護支援専門員へ転身。
現在34歳。東京都渋谷区の居宅介護支援事業所の管理者・ケアマネージャーとして在宅介護の相談・支援を行っている。

保有資格:社会福祉士、精神保健福祉士、介護支援専門員

【訪問介護で大切な他職種連携】連携が必要な場面と気をつけたいこと|訪問介護の基礎知識

2016.06.06

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