訪問リハビリに適応される保険とは―介護保険と医療保険―|訪問介護の基礎知識

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訪問リハビリは介護保険の制度のもとに行われていますが、主治医の指示があれば介護保険だけではなく医療保険でも受けることができます。
しかし、医療保険での訪問リハビリの利用を取り扱っているかどうかは事業所によっても異なります。訪問リハビリで扱われる保険についてみていきましょう。

(2017年1月時点)

訪問リハビリでの「介護保険」の適応は、原則、要介護認定者のみ|訪問介護の基礎知識

訪問リハビリテーションまたは訪問看護ステーションからの訪問リハビリ(訪問看護Ⅰ5)は、要介護認定を受けている方の場合は原則、介護保険が適応となります。

介護保険認定を受けている方というのは65歳以上で要介護1~5、要支援1~2の方、下記の特定疾病を持つ40~64歳以下の方で、要介護1~5、要支援1~2の方です。

・筋萎縮性側索硬化症
・脳血管疾患
・後縦靭帯骨化症
・進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
・骨折を伴う骨粗しょう症
・閉塞性動脈硬化症
・多系統萎縮症
・慢性関節リウマチ
・初老期における認知症
・慢性閉塞性肺疾患
・脊髄小脳変性症
・脊柱管狭窄症
・糖尿病性神経障害・糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
・両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
・早老症
・末期がん

(出典:厚生労働省ホームページ 介護保険とは特定疾病より一部引用 http://www.kaigokensaku.jp/commentary/about.html )

訪問リハビリでの「医療保険」の適応は介護保険の対象にならない方が対象

要介護認定の対象とならない40歳未満の方の場合や40~64歳以下で特定疾患に当てはまらない方の場合は介護保険が使えないので、医療保険の適応となります。

医療保険の場合は「在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料」での算定となり、通院ができない在宅療養している患者で、医師の診療に基づいて理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が訪問リハビリを20分以上行った場合に適応となります。

在宅療養する患者自身へのリハビリを行った場合(同一建物居住者以外の場合)は1単位(20分)300点、患者と同居して看護にあたるもの(同一建物居住者の場合)へのリハビリ指導を行った場合には1単位(20分)255点の算定となります。

利用者の方の医療保険によって自己負担額は1~3割となります。

特定医療費(指定難病)受給者証を持つ場合の訪問リハビリ

厚生労働省が定める指定難病と診断され、重症度分類などに照らし合わせて病状の程度が一定以上の場合、医療費助成が受けられます。
医療費助成を受けるには都道府県における手続き、または指定難波葉審査会での手続きが必要であり、認定された場合には特定医療費受給者証が交付されます。

訪問看護ステーションからの訪問リハビリの費用は特定医療費となり、訪問リハビリテーション、介護予防訪問リハビリテーションは支給対象となります。「特定医療費の支給認定を受けた場合は、指定医療機関での窓口負担が、自己負担上限額(月額)までとなる。
ただし、自己負担上限額と医療費の2割を比較して、自己負担上限額の方が上回る場合は、医療費の「2割」が窓口での負担額となる。」とあり、
月額の自己負担上限額は表のとおりとなります。

(出典:公益財団法人難病医学研究財団 難病情報センター http://www.nanbyou.or.jp/upload_files/pamphlet_h27_3.pdf

介護保険と医療保険の訪問リハビリの限度回数

訪問リハビリテーションでの介護保険利用の場合は【1回(20分以上)を1週に6回まで】と決められています。40分(2回)のリハビリを行った場合は週3日まで、60分(3回)のリハビリを行った場合は週2回までの訪問となります。

医療保険利用の場合は、週6単位まで(1単位20分以上)とされていますので、1回の訪問リハビリで40分実施した場合は週に3回まで、60分実施した場合は週2回までの訪問となります。

 

訪問看護ステーションからの介護保険の訪問リハビリは、介護保険を利用できるのは利用者の介護保険の支給限度額内で訪問できる回数となり、支給限度額を超えた分は自費となります。

医療保険利用の場合は週に3日までとされています。
(厚生労働省が定める疾病(出典:●表1(医療保険)指定訪問看護に係る厚生労働大臣の定める疾病等の利用者(告示第2の1)などは週4日以上可能)

それぞれの限度回数を超えての訪問リハビリは自費となります。また、介護保険、医療保険どちらも適応とならない方の場合の訪問リハビリも自費となりますが、自費での訪問リハビリは対応していない事業所もあります。

要介護認定を受けている場合は介護保険が優先。診療報酬改定を要チェック

訪問リハビリは介護保険制度化の下のサービスであるため、要介護認定を受けている場合は介護保険が優先となります。ですが、介護保険が適応とならない場合は医療保険または自費で訪問リハビリを受けることが可能です。

診療報酬改定により、少しずつ内容が変わっている点もあるので、細かいところまで良くチェックしてみましょう。

 

 

writer
maiko

リハビリテーション専門病院で5年勤務後、2人の出産育児を挟みながらデイケアに1年、訪問リハビリに5年従事。現在は3人目の育児中で現場から離れているが、育児が落ち着き次第、作業療法士として復帰予定。

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